SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS

Genel Bilgi

Sistemik Lupus Eritematozus (SLE), organa özgü sınırları aşan nükleer, sitoplazmik ve hücre yüzey moleküllerine karşı otoantikorların üretimi ile karakterize edilen kompleks bir otoimmün hastalıktır. Antikorların veya immün komplekslerin doku birikimi, enflamasyonu ve daha sonra birçok organın yaralanmasını sağlar ve nihayetinde glomerulonefrit, dermatit, tromboz, vaskülit, nöbetler ve artrit dahil olmak üzere SLE’nin klinik belirtileri ile sonuçlanır1. Aynı zamanda bu belirtiler çok hafiften hayatı tehdit edenlere kadar değişebilir.

Üç ana tip lupus vardır; sistemik lupus eritematozus , diskoid lupus ve ilaca bağlı lupus2. Aynı zamanda SLE’si olan gebe hastanın bebeğinde doğumdan itibaren gelişen ve genelde ilk 6-8 ay içinde düzelen bir tablo olarak Neonatal Lupus3; diğer başka bir hastalıkla beraber Lupus bulguları olması durumu olarak Overlap (Çakışma) Sendromları ve deri ile kısıtlı semptom gösteren ancak zaman içinde yüzde 30-50 oranında SLE’ ye dönüşen, vücudun birçok yerinde deride kızarıklıklar, sedefe benzer lezyonlar oluşturan Subakut Kutaneöz Lupus Eritematozus da görülebilir.

SLE, bağışıklık sistemi vücudun kendi doku ve organlarına saldırdığında ortaya çıkan otoimmün bozukluklar denilen geniş bir hastalık grubundan biridir. SLE’li kişilerin, durumun daha da kötüleştiği (alevlenmeler) ve daha iyi hale geldiği zamanlar (remisyonlar) olan bölümleri vardır. Genel olarak, SLE yavaş yavaş zamanla kötüleşir ve vücudun ana organlarına zarar vererek yaşamı tehdit edebilir2. Hastalık pek çok olguda remisyon ve relapslarla seyretse de, bazı hastalarda kronik aktivite paterni gösterebilir.

Genetik Değişiklikler/Etken Faktörler

Birçok gende normal varyasyonlar (polimorfizmler) SLE geliştirme riskini etkileyebilir ve çoğu durumda birden fazla genetik faktörün rol oynadığı düşünülmektedir4. Nadir durumlarda, SLE, tek genlerdeki mutasyonlardan kaynaklanır. SLE ile ilişkili genlerin çoğu bağışıklık sistemi işlevinde yer alır ve bu genlerdeki varyasyonlar, doğru hedefleme ve bağışıklık yanıtının kontrolünü etkileyebilir. Seks hormonları ve viral enfeksiyonlar, diyet, stres, kimyasal maruz kalma ve güneş ışığı gibi çeşitli çevresel faktörlerin de bu karmaşık bozukluğun tetiklenmesinde rol oynadığı düşünülmektedir5. SLE olan kişilerde, kendini yok etme geçirmiş hücreler (apoptoz) çünkü hasar gördükleri ya da ihtiyaç duyulmadıkları için uygun şekilde temizlenmezler. Bu fonksiyon kaybının SLE’nin nedenine veya özelliklerine olan ilişkisi belirsizdir. Araştırmacılar, bu ölü hücrelerin, bağışıklık sisteminin uygunsuz tepki göstermesine ve vücudun dokularına saldırmasına neden olan maddeleri salgılayabileceğini ve SLE’nin belirti ve bulgularına yol açabileceğini öne sürmektedir2,6.

Belirti ve Semptomlar

SLE ilk önce aşırı yorgunluk (yorgunluk), rahatsızlık hissi veya hastalık hissi (halsizlik), ateş, iştahsızlık ve kilo kaybı olarak ortaya çıkabilir. En çok etkilenen bireylerde, tipik olarak, vücudun her iki tarafındaki aynı eklemleri ve kas ağrısını etkileyen eklem ağrısı vardır. Cilt problemleri SLE’de sık görülür. Karakteristik bir özellik, yanakları ve burun köprüsü boyunca düz bir kırmızı döküntüdür ve şekli nedeniyle “kelebek döküntüsü” olarak adlandırılır7.

Genellikle incitmeyen kaşıntı, genellikle güneş ışığına maruz kaldığında daha belirgindir veya daha belirgin hale gelir. SLE’de ortaya çıkabilecek diğer cilt problemleri arasında ciltteki kalsiyum (kalsinozis), deride hasarlı kan damarlar (vaskülit) ve küçük kırmızı lekeler bulunur. Bu kırmızı lekeler pıhtılaşmaya karışan hücre parçalarının eksikliğinden kaynaklanır (trombositler), cilt altında kanamaya yol açar. Etkilenen bireylerde ayrıca ağız, burun veya daha az sıklıkla genital organlarda açık yaralar (ülserasyonlar) olabilir7. Raynaud’un fenomeni olarak bilinen soğuk, beyaz veya maviyi döndüren parmaklar da görülebilir8. SLE olan kişilerin yaklaşık üçte biri böbrek hastalığı (nefrit) geliştirir. Kalp problemleri, kalpte kese benzeri zarın iltihaplanması (kalp zarı iltihabı) ve kalp kapaklarının kalpte kan akışını kontrol eden anormallikleri de dahil olmak üzere SLE’de de ortaya çıkabilir. Kan damarlarında yağ birikiminden kaynaklanan kalp hastalığı (ateroskleroz) Genel toplumda çok yaygın olan SLE’li kişilerde daha da yaygındır. SLE’nin inflamasyon karakteristiği sinir sistemine de zarar verebilir ve uzuvlarda anormal his ve zayıflığa neden olabilir (periferal nöropati); nöbetler; felç; bilgi işlemeyi, öğrenmeyi ve hatırlamayı zorlaştırır (kognitif bozukluk). SLE’de anksiyete ve depresyon da yaygındır1,2.

Genetik Görülme Sıklığı

Yaygınlık: < 1/1 000 000

Afrika kökenli Amerikalılar arasında, SLE, Avrupalı Amerikalılara göre 3 kat daha yaygın, daha genç yaşlarda tezahür ediyor ve diğer Amerikan toplumlarından daha şiddetli3.

SLE’nin Amerika Birleşik Devletleri’nde 322.000- 1,5 milyon arasında değiştiği tahmin ediliyor. Kesin prevalansın belirlenmesi zor, çünkü SLE’nin işaret ve semptomlarının birçoğu diğer bozukluklarınkine benzemektedir. Tanı yıllarca ertelenebilir3.

Kadınlarda erkeklere göre dokuz kat daha sık görülür. Özellikle doğurganlık dönemindeki genç kadınlarda görülme sıklığı zirveye çıkmaktadır.  Bununla birlikte, SLE vakalarının yüzde 20’si 50 yaşın üzerindeki kişilerde görülür 4.

Kalıtım Paterni/Deseni

SLE ve diğer otoimmün bozukluklar ailelerde kalıtılmaya eğilimlidir, ancak kalıtım paterni genellikle bilinmemektedir. İnsanlar SLE riskini artıran veya azaltan bir gen varyasyonunu alabilir, ancak çoğu durumda durumu kendiliğinden kalmaz. SLE’li herkesin riski artıran bir gen varyasyonu yoktur2.

Teşhis Yöntemleri

SLE tanısı, diğer hastalıklar dışlandıktan sonra belirtiler (ağrı gibi), bulgular (ateş gibi), kan ve idrar testlerinin birleşimiyle konur. Tüm bulgu ve belirtiler aynı anda mevcut değildir ve bu durum, SLE’nin çabuk teşhis edilmesini güçleştirir6. SLE’yi diğer hastalıklardan ayırt etmeyi kolaylaştırmak için Amerikan Romatoloji Koleji (ACR) tarafından SLE’ye işaret eden 11 maddelik bir tanı kriterleri listesi hazırlamıştır.  Bu kriterler, SLE hastalarında gözlenen bazı en yaygın belirti/ anormalliklere karşılık gelir. Kesin tanı koymak için, bir hastada hastalığın başından itibaren herhangi bir zamanda bu 11 kriterden en az 4’ünün oluşması gereklidir. Öte yandan tecrübeli bir hekim, 4 kriterden daha azı mevcutken dahi SLE tanısı koyabilir. Bahsedilen kriterler şunlardır 7:

  • Kelebek döküntü: Yanaklarda ve burun köprüsü üzerinde meydana gelen kırmızı bir döküntüdür.
  • Işığa karşı hassasiyet: Işığa karşı hassasiyet, güneş ışığına karşı aşırı deri reaksiyonudur.
  • b>Diskoid lupus: Yüzde, kafa derisinde, kulaklarda, göğüste ve kollarda görülen bozuk para şeklinde, pullu ve kabarık döküntüdür. Bu lezyonlar iyileşirken iz bırakabilir.
  • Mukozal ülserler: Ağızda ya da burunda ortaya çıkan küçük yaralardır.
  • Artrit: El, el bileği, dirsek, diz veya kol ile bacaklardaki diğer eklemlerin şişmesine ve ağrımasına neden olur. Ağrı gezici olabilir, yani bir eklemden diğerine geçer ve vücudun iki tarafında aynı eklemlerde görülebilir. SLE artriti genelde kalıcı değişikliklere (deformite) neden olmaz.
  • Plörit : Plörit akciğerleri saran tabaka olan plevranın, perikardit ise kalbi saran tabaka olan perikardın iltihaplanmasıdır. Bu hassas dokulardaki iltihaplanma, kalp ve akciğer çevresinde sıvı toplanmasına neden olabilir. Plörit, nefes alırken artan türde bir göğüs ağrısına neden olur.
  • Böbrek tutulumu : Başlangıçta genellikle belirti vermez ve ancak idrar tahlili ve böbrek işlevine yönelik yapılan kan tetkikleriyle saptanabilir. Belirgin böbrek hasarı olan kişilerde idrarda protein ve/veya kan ve özellikle ayaklarda ve bacaklarda olmak üzere şişlik görülebilir.
  • Merkezi sinir sistemi Tutulumu: Ortaya çıkış şekilleri arasında; baş ağrısı, nöbetler ve dikkati toplamada ve anımsamada güçlük, duygu durum değişiklikleri, depresyon ve psikoz (düşünmenin ve davranışın bozulduğu ciddi bir mental durum) gibi nöro-psikiyatrik tablolar yer alır.
  • Kan hücresi bozuklukları: Bu bozukluklar, otoantikorların kan hücrelerine saldırması nedeniyle oluşur. Kırmızı kan hücrelerinin (oksijeni akciğerlerden vücudun diğer bölümlerine taşırlar) yıkımına hemoliz denir ve bunun sonucunda hemolitik anemi gelişebilir. Bu yıkım görece yavaş ve hafif olabileceği gibi çok hızlı da olabilir ve acil bir duruma sebep olabilir.  Beyaz kan hücrelerindeki azalmaya lökopeni denir ve genellikle SLE’de tehlikeli değildir.  Trombosit sayısında azalmaya trombositopeni adı verilir. Trombosit sayısı azalmış bireylerde deride kolay morarma ve sindirim sistemi, idrar kanalı, rahim ve beyin gibi vücudun çeşitli kısımlarında kanama görülebilir.
  • İmmünolojik bozukluklar: Bu bozukluklar, kanda bulunan ve SLE’ye işaret eden otoantikorlara karşılık gelir:

a) Anti-fosfolipid antikorlarının bulunması

b) Kendi DNA’sına karşı antikorlar (hücrelerin içindeki genetik yapıyı hedef alan otoantikorlar)

c) Anti- Sm antikorları

Anti nükleer antikorlar (ANA): Nükleus denilen hücre çekirdeğini hedef alan otoantikorlardır. SLE hastalarının hemen hepsinin kanında bulunur. Ancak bu test, başka hastalıklarda ve hatta hafif derecede olmakla birlikte sağlıklı bireylerin yüzde 5-15’inde pozitif olabildiği için, pozitif ANA testi, tek başına SLE’nin kanıtı değildir.

Tedaviler

SLE’yi tam olarak iyileştiren, hastalığa özgü bir tedavi şu anda yoktur. SLE tedavisi, hem SLE bulgu ve belirtilerini kontrol etmeye hem de hastalığın yol açtığı organ ve dokulara kalıcı hasarı da içeren komplikasyonları önlemeye yardımcı olur. SLE tanısı ilk konduğunda, hastalık genellikle çok aktiftir. Bu aşamada hastalığı kontrol etmek ve organ hasarını önlemek için yüksek dozda ilaçlar gerekebilir. Tedavi sürecinde şunlar kullanılabilir 5

  1. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar
  2. Sıtma ilaçları (Hidroksiklorokin gibi)
  3. Kortikosteroidler
  4. Biyolojik olmayan, hastalık modifiye edici ilaçlar
  5. Biyolojik DMARD’lar

Hastalıkla İlişkili Genler

Otozomal resesif bir sistemik lupus eritematozus formu (SLEB16; 614420), kromozom 3p14.3 üzerindeki DNASE1L3 genindeki ( 602244) mutasyondan kaynaklanır 1,2.

  • BANK1
  • C4A
  • C4b
  • C4B_2
  • CR2
  • CRP
  • CTLA4
  • DNASE1
  • DNASE1L3
  • FCGR2B
  • IRF5
  • ITGAM
  • LTK
  • NCF2
  • PDCD1
  • PTPN22
  • RASGRP1
  • RIPK1
  • STAT 4
  • TLR5
  • TNFAIP3
  • TNFSF4
  • TREX1

Hastalığın Diğer İsimleri

  • SLE
  • Kelebek Hastalığı

KAYNAKÇA

  1. Oishi, T., Iida, A., Otsubo, S., Kamatani, Y., Usami, M., Takei, T., Uchida, K., Tsuchiya, K., Saito, S., Ohnisi, Y., Tokunaga, K., Nitta, K., Kawaguchi, Y., Kamatani, N., Kochi, Y., Shimane, K., Yamamoto, K., Nakamura, Y., Yumura, W., Matsuda, K. A functional SNP in the NKX2.5-binding site of ITPR3 promoter is associated with susceptibility to systemic lupuserythematosus in Japanese population. J. Hum. Genet. 53: 151-162, 2008.
  2. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/systemic-lupus-erythematosus#sourcesforpage
  3. https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_Search.php?lng=EN&data_id=21114&Disease_Disease_Search_diseaseGroup=lupurythematosus&Disease_Disease_Search_diseaseType=Pat&Disease(s)/group%20of%20diseases=Autosomalsystemiclupurythematosus&title=Autosomal%20systemic%20lupus%20erythematosus&search=Disease_Search_Simple
  4. ÖZGÜLER, Y., & MELİKOĞLU, M. (2011). Sistemik Lupus Eritematozus: Klinik Bulgulara Genel Bakış. Turkiye Klinikleri Journal of Rheumatology Special Topics, 4(3), 1-10.
  5. https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/TR/info/3/Sistemik-Lupus-Eritematozus
  6. Gladman, D. D. (2017). Overview of the clinical manifestations of systemic lupus erythematosus in adults.  Available at: http://www. uptodate. com/contents/overview‐of‐the‐clinical‐manifestations‐of‐systemic‐lupus‐erythematosus‐in‐adults.
  7. https://www.medicinenet.com/imagecollection/systemic_lupus_erythematosus_1_picture/picture.htm
  8. Hochberg, M. C. (1997). Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis & rheumatism, 40(9), 1725-1725.
  9. Dammacco, R. (2017). Systemic lupus erythematosus and ocular involvement: an overview. Clinical and experimental medicine, 1-15.