DİSTAL MİYOPATİ

Genel Bilgi

Distal miyopati (ya da distal kas distrofisi) istemli distal kaslarda atrofi ve güçsüzlük olarak nitelenen, bir grup nadir progresif genetik hastalık için kullanılan genel bir terimdir. Distal kas grupları, gövdenin merkezinden uzakta yer alan alt kol ve bacak, el ve ayak kaslarını kapsayan kas gruplarıdır. Buna karşılık, proksimal kas grupları omuz, pelvis ve üst kol ve bacak kasları gibi, gövde merkezine en yakın kas gruplarıdır. Hastalığın bebeklikten yetişkinliğe kadar herhangi bir zamanda ortaya çıkabilmesine rağmen, hastalığın birçok formu ileri yaşta gelişim gösterir ve yavaş ilerler. Kalıtım otozomal dominant ya da otozomal resesif olarak geçer.

Distal miyopati, kas distrofileri olarak bilinen daha geniş bir hastalık grubuna aittir. Kas distrofileri, vücutta çeşitli istemli kasların dejenerasyonu ve güçsüzlüğü olarak tanımlanır. Kas distrofileri yaklaşık olarak 30 farklı bozukluktan meydana gelir. Bu bozukluklar farklı kas gruplarını etkiler, ve her birinin başlangıç yaşı, şiddeti ve kalıtım paterni farklıdır.

Belirti ve Semptomları

Distal miyopatilerin şiddeti, semptomları ve gelişimi, aynı aile üyeleri arasında bile büyük ölçüde değişiklik gösterir. Bu bozukluklar, istemli distal kasların yavaş ilerleyen kuvvetsizliği ve dejenerasyonu olarak tanımlanır. Bazı vakalarda, çeşitli proksimal kas gruplarında da bu semptomlar görülür.

Hastalığın Alt Tipleri

  • Distal Miyopati 3 (MPD3)
  • Distal Miyopati with Rimmed Vacuoles (DMRV)
  • Distal Miyopati with Vocal Cord and Pharyngeal Signs
  • İnklüzyon Body Miyopatisi Tip 2 (IBM2)
  • Laing Distal Miyopatisi
  • Laing Early-Onset Distal Miyopatisi
  • Miyoshi Miyopati
  • Nonaka Miyopati
  • Tibial Distal Miyopati
  • Udd Distal Miyopati
  • Welander Distal Miyopati

Welander Distal Miyopati;

Distal miyopatinin bu formu, çoğu vakada 40 yaş üstü bireylerde ortaya çıkar. Ağırlıklı olarak belirli el ve ayak kasları (iç kas grupları ve uzun kas grupları)  ve belirli el ve ayak parmaklarına ait kaslar (uzun kas grupları) etkilenir. Kaslarda kuvvetsizlik ve dejenerasyon hafif ila yüksek derece arasında seyreder. Kas zayıflığı yavaş ilerler. İlk olarak el kasları etkilenir, devamında bacak kasları etkilenebilirken bazen hiç etkilenmeyebilir. Walender Distal Miyopatisi İsveç ve Finlandiya’da daha yaygındır.

Udd Distal Miyopati (Tibyal Distal Miyopati);

Distal miyopatinin bu formunda ayak bileğindeki kas zayıflığı kaval kemiği (tibya) kaslarına da yayılabilir. Başlangıç yaşı genellikle 35 yaş sonrasıdır ve yavaş ilerler. Nihayetinde ayak parmaklarındaki uzun kas grupları; koordinasyon bozukluğu, ayakları ve ayak parmaklarını yukarıya hareket ettirememeyle (düşük ayak) sonuçlanır. Bu da yürüyüş esnasında ayağın ön kısmını kaldırmakta güçlük yaşatabilir. Çoğu vakada, Udd Distal Miyopati sadece alt eklemleri etkiler. Yetmişli yaşlarda, bazı bireylerde üst bacak kaslarında da (proksimal kas grupları) seyretmeye başlar ve hafif ila orta dereceli yürüme zorluğu yaşatabilir.

Laing Distal Miyopati (Laing Erken Yaş Distal Miyopatisi; Distal Miyopati 1; MPD1);

Çoğu vakada, Laing Distal Miyopati 5 yaşından önce ortaya çıkar ve kas zayıflığı ve dejenerasyonunda ayırt edici yol izler. Başlangıçta, belirli ayak bilekleri ve büyük ayak parmakları kas grupları etkilenir. El parmakları kasları, yüzük ve orta parmak kasları daha şiddetli olmak üzere etkilenir. İkincil bulgular boyun esnekliğinde ve belirli yüz kaslarında zayıflık olarak ortaya çıkar.

Bazı vakalarda, hastalığın görülme yaşı bebeklerde yürümeyi geciktirecek kadar erken olabilir. Diğer vakalarda ise yirmili yaşlara kadar semptomlar kendini göstermez. Distal kas zayıflığı başlangıcından yaklaşık 10 yıl sonra, proksimal kaslar da hafif  derecede etkilenebilir. Laing Distal Miyopati’nin seyri son derece yavaştır ve hastalığa sahip hiçbir birey, altmışlı yaşlarında bile tekerlekli sandalyeye ihtiyaç duymamıştır.

İnklüzyon Body Miyopati Tip 2 (IBM2; Distal Miyopati with Rimmed Vacuoles (DMRV); Nonaka Miyopati);

İnklüzyon Body Miyopati Tip 2 (IBM2), bacakların distal kas gruplarında gelişen zayıflık ve dejenerasyon olarak tanımlanır. Hastalığın başlama yaşı 10 ila 40 yaş arasıdır. Ancak yaygın olarak 10lu yaşların sonu ile 20li yaşların başında görülür. Hastalığa maruz kalmış bireyler yürüme zorluğu ve düşük ayak problemleri çekebilirler.  Kas zayıflığı nihayetinde ellere, uyluk ve hamstring dahil belirli üst bacak proksimal kas gruplarına yayılır. IBM2 başlangıcından yaklaşık 20 yıl sonra, bu hastalığa sahip bireyler tekerlekli sandalyeye ihtiyaç duyabilir.

Bazı vakalarda, omuz ve boyun kasları da etkilenebilir. Nadiren yüzdeki bazı kas gruplarında güçsüzlük ortaya çıkabilir.

Miyoshi Miyopati;

Hastalığın başlangıç yaşı genellikle 15 ila 30 yaşları arasıdır. Hastalığa sahip bireylerde, başlangıçta  baldırlar dahil bacak kaslarında anormal büyüklükte (pseudohipertrofi) güçsüzlük ve dejenerasyon görülür. gastroknemius ve soleus baldırda bulunan iki kas grubudur ve genellikle ilk etkilenirler. Başlangıçta, etkilenmiş bireyler parmak uçlarında durma yeteneklerini kaybederler. Sonrasında kas zayıflığı üst bacak proksimal kas gruplarına yayılır ve sık sık merdiven çıkma, ayakta dikilme ya da yürüme zorluklarına sebep olur. Omuz bölgesi, ön kol ve el kasları da etkilenebilir. Hastalık ilerlerken, etkilenmiş bireyler nihayetinde belirgin yürüme zorluğu çekerler ve tekerlekli sandalyeye ihtiyaç duyarlar.

Miyoshi Miyopati’nin özgül semptomları ve şiddeti geniş ölçüde çeşitlilik gösterir. Hastalık dysferlin geninde oluşan mutasyondan kaynaklanır. Bu mutasyon aynı zamanda limb-girdle kas distrofisi tip 2B (LGMD2B)’ye de neden olmaktadır. LGMD2B kalça ve omuz bölgesi (limb-girdle area) proksimal kas gruplarında güçsüzlük olarak tanımlanan nadir bir kas hastalığıdır.Ailelerin bazı üyelerinde Miyoshi miyopati ve diğerlerinde LGMD2B geliştiği rapor edilmiştir. Ek olarak, dysferlin mutasyonuna sahip bazı hastalarda ön tibyal distribüsyon zayıflığı görülür.
Distal Miyopati with Vocal Cord and Pharyngeal Signs (Distal Miyopati 2; MPD2);

Bu rahatsızlık sadece bir ailede tanımlanmıştır. El ve ayak distal kaslarının zayıflığı ve dejenerasyonu olarak tanımlanır. Bazı vakalarda, omuz bölgesi kas grupları da etkilenebilir. Vokal kord kaslarında ve belirli boğaz kas gruplarında (farinjiyal kas grupları) zayıflık meydana gelir ve yutmada zorluk (disfaji) ya da yiyecek ve içeceklerin tüketimi sırasında akciğerlere kaçmasıyla (aspirasyon) sonuçlanır.
Distal Miyopati 3 (MPD3);

Distal miyopatinin son derece nadir bir formudur. Kol ve bacak distal kas gruplarında zayıflık ve atrofi başlangıcı olarak tanımlanır. Etkilenmiş bireylerin ellerinde sakarlık ya da yürüyüş anomalileri (sık sık tökezleme vb.) görülebilir. Hastalık ilerken, üst bacak proksimal kas grupları gibi ikincil kas gruplarını da etkiler. Ellerde hafif şiddette kas kasılmaları oluşabilir. Başlangıç yaşı 32 ila 45 yaş aralığındadır.
Nedenleri

Distal miyopatinin kalıtımı ya otozomal dominant ya da otozomal resesiftir. Anne ve babadan gelen kromozomlardaki genetik hastalıklar, gen karakterlerinin kombinasyonu ile belirlenir.

Dominant genetik hastalıkların ortaya çıkmasında yalnız tek bir gen kopyası yeterlidir. Anormal genin kalıtımı hem anne hem babadan olabilir, ya da kişinin kendisinde oluşan yeni bir mutasyon (gen değişimi) sonucu hastalık oluşabilir. Anormal genin taşıyıcı ebeveynden çocuğa geçme riski, bebeğin cinsiyetine bakılmaksızın her hamilelikte %50 oranındadır.

Otozomal resesif genetik hastalıklar, kişide her bir ebeveyninden aynı anormal gen karakterinin kalıtımıyla meydana gelir. Kişi eğer bir normal gen ve bir de hastalıklı gen almışsa, taşıyıcı olur ve genellikle hastalık semptomları gözlenmez. İki taşıyıcı ebevenin defektif gen aktarması halinde, hastalığa sahip çocuğun doğması her hamilelikte %25 oranındadır. Ebeveynin taşıyıcı çocuk sahibi olma riskleriyse her hamilelikte %50’dir. Çocuğun ebeveynlerinden normal genlere sahip olma olasılığı yine her hamilelikte %25 oranındadır. Oranlar çocuğun cinsiyeti fark etmeksizin aynıdır.

Distal miyopatiler, kas hücrelerinin sağlığında ve düzgün çalışmasında esansiyel rol oynayan belirli proteinlerin eksikliğinden ya da hiç olmamasından kaynaklanır.

Laing distal miyopatisi 14. kromozomun (14q12) uzun kolunda (q) yerleşmiş beta kardiyak miyozin genindeki (MYH7) mutasyonlardan kaynaklanır. MYH7 geni miyozin kas proteinini kodlamak için bilgiler içerir. İnsan hücre çekirdeklerinde bulunan kromozomlar her birey için ayrı genetik bilgi taşır. İnsan hücreleri normalde 46 kromozomdan oluşur. İnsan kromozom çiftleri 1’den 22’ye kadar numaralandırılmıştır, X ve Y kromozomları da cinsiyet kromozomlarıdır. Erkekler birer X ve Y kromozomuna, kadınlar ise iki adet X kromozomuna sahiptir (çoğu vakada). Her kromozom “p” ile belirtilen kısa bir kola ve “q” ile belirtilen uzun bir kola sahiptir. Kromozomlar ek olarak bantlar halinde alt bölümlere ayrılmış ve numaralandırılmıştır. Örneğin; “kromozom 14q12” 14. Kromozomun uzun kolundaki spesifik bir bandı ifade eder. Numaralandırılmış bantlar her bir kromozomdaki binlerce genin yerini belirtir. Laing distal miyopatinin kalıtımı otozomal dominanttır.

Udd distal miyopati 2. kromozomun uzun kolunda (2q24.3) yer alan titin genindeki (TTN) mutasyonlardan kaynaklanır. TTN geni bir kas proteini olan titini kodlar ve hem çizgili kaslarda hem de kalp (kardiyak) kasında bulunur. Udd distal miyopatinin kalıtımı otozomal dominanttır.

İnklüzyon body miyopati tip 2 (DMRV) 9. kromozomun kısa kolunda (9p12-p11) yer alan GNE genindeki mutasyonlardan meydana gelir. GNE geni UDP-N-asetilglukozamin-2-epimeraz/N-asetilmannozamin kinaz proteinini kodlar. IBM2’nin kalıtımı otozomal resesiftir.

Miyoshi miyopati 2. kromozomun kısa kolunda (2p13.3-p13.1) yer alan dysferlin (DYSF) genindeki mutasyonlardan kaynaklanır. Miyoshi miyopatinin kalıtımı otozomal resesiftir.

Araştırmacılar distal miyopatinin diğer türlerini spesifik kromozomlarla ilişkilendirmiş ancak henüz sebep olan genleri tanımlayamamışlardır. Welander distal miyopati 2. kromozomun kısa koluyla (2p13) ilişkilendirilmiştir. Distal miyopati with vocal cord and pharyngeal signs 5. kromozomun uzun koluyla (5q) ilişkilendirilmiştir. Distal miyopati 3, 8. kromozomun uzun ya da kısa koluyla (8p22-q12) ya da 12. kromozomun uzun koluyla (12q13-q22) ilişkilendirilmiştir. Distal miyopatinin bu 3 formunun kalıtımı otozomal dominanttır.
Hastalığın Etkilediği Popülasyonlar

Distal miyopati X kromozomuna bağlı olmadığı için hastalık hem erkeklerde hem de kadınlarda eşit oranda görülür. Hastalığın görülme sıklığı bilinmemektedir. Bazı formları spesifik popülasyonlarda daha sık görülmektedir. Udd distal miyopatinin yaygın olduğu Finlandiya’da görülme sıklığı 100,000’de 7 olarak hesaplanmıştır. Welander distal miyopati İsveç’te daha yaygındır ve görülme sıklığı 1000 kişide 1’dir. Tıp literatüründe yaklaşık 220 adet IBM2 vakası tanımlanmıştır. Genel olarak kas distrofileri  Birleşik Devletler’de 250,000 kişide görüldğü hesaplanmıştır.
İlişkili Hastalıklar

Aşağıdaki hastalıkların semptomları distal miyopatiyle benzer olabilir. Karşılaştırmalar ayırıcı tanıda işe yarayabilir.

Limb-girdle kas distrofisi (LGMD) omuz ve kalça bölgesi (limb-girdle area) istemli kas gruplarında zayıflık ve kayıp (atrofi) olarak tanımlanmış, bir grup nadir progresif hastalığın genel tanımıdır. Kas zayıflığı ve atrofisi progresiftir ve vücuttaki diğer kas gruplarına yayılabilir. Belirli genlerin mutasyonu üzerinden yaklaşık 15 farklı alt tipi tespit edilmiştir. Alt türlerine ait hastalığın başlangıç yaşı, şiddeti ve semptomların gelişimi aynı aile bireylerinde bile büyük farklılıklar gösterir. Bazı bireylerde hafif ve yavaş seyrederken diğerlerinde şiddetli sakatlıklara yol açabilecek derecede hızlı gelişebilir.

Diğer kas hastalıkları türleri de (miyopati); Pompe hastalığı gibi metabolik miyopatiler, dermatomiyozit ya da polimiyozit gibi inflamatuvar miyopatiler, nemaline miyopati gibi karakteristik konjenital miyopatiler, teşhisinde distal miyopatiyi ayırt etmek için karşılaştırmak üzere ele alınabilir. Distal miyopati, benzer kas zayıflığı dağılımına sahip oldukları için periferal nöropatiyle de karıştırılabilir.
Teşhisi

Distal miyopati teşhisi; klinik değerlendirmeler, hastanın detaylı geçmişi, karakteristik bulguların tespiti; kas ve kasları kontrol eden sinirlerin sağlık durumunu tayin eden elektromiyografi, özel kan testleri, kas dokusunun MRI görüntüsü ve biyopsisi gibi birtakım aşamalardan sonra konur.

Elektromiyografi esnasında, bir iğne elektrodu hastalığa maruz kalan kas grubuna gömülür. Elektrot, kas grubunun elektriksel aktivitesini kaydeder. Bu kayıt kasların sinirlere ne kadar iyi cevap verdiğini gösterir ve kas zayıflığının kasların kendisinden mi yoksa sinirlerden mi kaynaklandığını saptayabilir. Elektromiyografi motor nöron bozukluğu ve periferal nöropati gibi sinir bozukluklarını ortadan kaldırabilir.

Kan testleri, artan kreatin kinaz (CK) seviyesini gösterebilir. Kreatin kinaz seviyesi genellikle kas hasarı oluştuğunda anormal derecede yükselir. CK seviyesi bazı distal miyopati türlerinde biraz artsa da Miyoshi miyopatide önemli ölçüde artar. Artan CK seviyesi tespiti kas grubunun hasara uğradığını ya da iltihaplanma olduğunu doğrular ancak distal miyopati teshisi kesinleşmez.

Kas dokusunun MRI görüntüsü kas hasarının ya da tutulumunun ayırt edici dağılımını gösterebilir. Ayırt edici dağılım bireylerde Welander, Udd ve diğer distal miyopati türleriyle tanımlanmıştır.

Hastalıklı kas dokusu biyopsisi, bağlayıcı doku ve yağ oranında artış gibi karakteristik değişiklikleri gösterebilir. Bazı distal miyopati türlerinde rimmed vakuol gibi çeşitli hücre altı bileşenler kas biyopsisinde saptanabilir.

Standart Terapiler

Distal miyopatinin tedavisi bulunmamaktadır. Tedavi kişiye özgü spesifik semptomlara yöneliktir. Spesifik tedavi seçenekleri kas kuvvetini geliştirmek için fizik tedavi ve ergoterapiyi kapsar. İhtiyaç duyulduğunda yürümeye yardımcı askı (bilek-ayak ortezi) ya da tekerlekli sandalye kullanılabilir.

Hastalığın Diğer İsmi

Distal Kas Distrofisi

Kaynakça

Distal Myopathy